Anormalidades estructurales y funcionales del cerebro asociadas con la exposición a distintos subtipos de trauma infantil: una revisión sistemática de hallazgos en neuroimagen (Cassiers et al., 2018)

Objetivos

Este estudio tuvo como objetivo principal resumir los hallazgos de ensayos controlados de neuroimagen con respecto a los efectos diferenciales a largo plazo de los subtipos de trauma en el cerebro humano. Específicamente, buscaba identificar si los subtipos de trauma infantil (abuso sexual, abuso físico, maltrato emocional y negligencia) tienen efectos distintos en el cerebro que persisten hasta la adultez, una área que hasta ahora carecía de una revisión sistemática exhaustiva de hallazgos de neuroimagen.

Metodología Clave

• Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en las bases de datos PubMed y PsycINFO de enero de 2017 a enero de 2018, complementada con una búsqueda manual en listas de referencias.
• Se incluyeron solo estudios originales en humanos que comparaban directamente los hallazgos de neuroimagen entre individuos expuestos y no expuestos a maltrato infantil emocional, físico o sexual, controlando los efectos de otros subtipos.
• Los subtipos de maltrato infantil se definieron según los criterios del Cuarto Estudio de Incidencia Nacional (NIS-4), que considera el maltrato como eventos que causan daño real o riesgo grave a un niño menor de 18 años dentro del hogar.
• La extracción de datos incluyó resultados de resonancia magnética estructural (sMRI), imágenes de tensor de difusión (DTI) y resonancia magnética funcional (fMRI) en estado de reposo y relacionada con tareas. Se incluyeron tanto hallazgos positivos como nulos.
• La mayoría de los 25 estudios incluidos fueron de diseño transversal (solo uno longitudinal). Las muestras variaron considerablemente en tamaño (20 a 265 participantes), edades (adolescentes a adultos) y composición (muestras de género mixto, masculino o femenino). La comorbilidad psiquiátrica (principalmente trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad) se reportó en 18 de los 25 estudios.

Hallazgos Principales y Más Significativos

• Abuso Sexual (AS): Se asoció con déficits estructurales en el circuito de recompensa (volumen reducido del núcleo caudado) y en la corteza genitosensorial (grosor cortical reducido en el campo de representación genital del córtex somatosensorial), así como hiperreactividad amigdalina durante la evocación de recuerdos autobiográficos tristes. También se observó una reducción del volumen hipocampal y del giro parahipocampal, y una correlación negativa entre la densidad del AS y el volumen de la corteza frontal.
• Maltrato Emocional (ME) (abuso y/o negligencia emocional): Correlacionó con anomalías en las redes socioemocionales frontolímbicas. Se observó una reducción bilateral del volumen del córtex prefrontal medial dorsal (dmPFC) y una hipoactivación del mPFC durante la codificación de palabras emocionales. La conectividad amigdalina también mostró alteraciones complejas, incluyendo hiperactivación a caras emocionales y conectividad reducida con el mPFC, el ACC rostral y la ínsula.
• Negligencia (General, Física o Emocional): Se encontraron alteraciones en la integridad y conectividad de la materia blanca en varias redes cerebrales implicadas en diversas funciones. Específicamente, la negligencia emocional (NE) se asoció con un desarrollo atenuado de la actividad del estriado ventral durante el procesamiento de la recompensa. La negligencia física (NF) se correlacionó positivamente con la conectividad funcional en estado de reposo entre la amígdala y el giro temporal medio anterior izquierdo. La negligencia general se asoció con una reducción de la fuerza de conectividad límbica (amígdala, hipocampo, giro parahipocampal) y en el córtex prefrontal.
• Anomalías Comunes a Todos los Tipos de Maltrato: Se observaron otras anomalías, como la reducción del volumen cortical frontal, que fueron comunes a todos los tipos de maltrato. Esto podría ser un resultado general del daño cerebral debido a la disregulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HPA) por el estrés crónico.

Conceptos Centrales y Relacionados

El estudio se centra en los efectos de los subtipos de trauma infantil en la estructura y función cerebral a largo plazo, explorando si estas alteraciones son específicas de cada tipo de trauma (efectos diferenciales) o comunes a todo maltrato.

Conceptos Centrales

Subtipos de Trauma Infantil

• Abuso Sexual (AS): Cualquier acto sexual con un menor, incluyendo penetración, manoseo genital, intento de abuso con contacto físico, prostitución/pornografía infantil y exposición a material sexualmente explícito o voyerismo.
• Abuso Físico (AF): Golpear a un niño con manos u objeto, patear, golpear, lanzar, dejar caer deliberadamente, sacudir, agarrar, arrastrar, empujar o tirar, o causar daño físico real o amenazado.
• Maltrato Emocional (ME): Término general que puede abarcar abuso emocional (AE) y negligencia emocional (NE).
  • Abuso Emocional (AE): Agresiones verbales u otros abusos, amenazas, aterrorización, administración de sustancias no prescritas o confinamiento cercano.
  • Negligencia Emocional (NE): Carencia de crianza y afecto, falla deliberada en proporcionar o buscar atención necesaria para problemas emocionales-conductuales, permitir el abuso de sustancias o comportamiento maladaptativo, sobreprotección, expectativas inapropiadamente avanzadas, estructura inadecuada y exposición a comportamientos y entornos maladaptativos o violencia doméstica.
• Negligencia Física (NF): Negativa de custodia o falla deliberada en proporcionar o buscar el cuidado necesario, supervisión, nutrición, vestimenta, refugio e higiene personal u otra desatención de las necesidades físicas y seguridad de un niño.
• Negligencia General: Experiencia de un ambiente hogareño negativo, que puede incluir abuso de sustancias por parte de los padres, discordia parental, y negligencia emocional y física.

Neuroimagen (Hallazgos Estructurales y Funcionales)

Se refiere al uso de técnicas como la resonancia magnética (RM), fMRI y DTI para visualizar y medir cambios en el cerebro.

• Estructurales: Cambios en el volumen de la materia gris (cuerpos celulares neuronales) o materia blanca (axones mielinizados), grosor cortical, y la integridad de la materia blanca (medida por anisotropía fraccional).
• Funcionales: Cambios en la actividad cerebral (p. ej., respuesta neuronal a una tarea), conectividad funcional (patrones de actividad coordinada entre regiones), y flujo sanguíneo regional.

Circuitos y Regiones Cerebrales Clave

• Sistema Límbico (Amígdala, Hipocampo, Giro Parahipocampal): Crucial para el procesamiento de emociones, la memoria y la respuesta al estrés. La amígdala está involucrada en la detección y respuesta a la amenaza. El hipocampo juega un papel en la memoria y el aprendizaje.
• Corteza Frontal (Corteza Prefrontal – PFC; Corteza Cingulada Anterior – ACC): Estas regiones son fundamentales para las funciones ejecutivas, la regulación emocional y la cognición social. La PFC medial (mPFC) y la ACC rostral están involucradas en la regulación de emociones y la cognición social. La PFC dorsolateral (dlPFC) y ventrolateral (vlPFC) están relacionadas con el procesamiento consciente y deliberado de emociones.
• Corteza Somatosensorial (Campo de Representación Genital y Facial): Procesan información sensorial del cuerpo.
• Corteza Visual: Procesamiento de la información visual.
• Circuito de Recompensa (Núcleo Caudado – NC, Estriado Ventral – EV): Implicado en el procesamiento de la recompensa, la selección de objetivos y la evaluación de resultados.
• Ínsula: Monitorea sensaciones corporales internas y se activa por información emocionalmente saliente, contribuyendo a la iniciación de comportamientos adaptativos.
• Cuerpo Calloso: Una importante estructura de materia blanca que conecta los hemisferios cerebrales, permitiendo la comunicación entre ellos.
• Cerebelo: Implicado en el control motor, el monitoreo de errores, la memoria de trabajo, el aprendizaje y la adaptación conductual.

Conceptos Relacionados y Novedosos

• Disregulación del Eje Hipotálamo-Hipófiso-Suprarrenal (HPA): La exposición del cerebro en desarrollo a niveles anormales de glucocorticoides (productos finales del eje HPA) debido al estrés puede causar anomalías cerebrales estructurales y funcionales. Esta disregulación es un mecanismo patofisiológico clave subyacente a los cambios neuronales reportados.
• Hipótesis de Adaptación Protectora vs. Daño: El estudio subraya que las alteraciones observadas pueden ser tanto el resultado de una adaptación protectora del cerebro (inicialmente ayudando al individuo a afrontar las condiciones dañinas, pero a largo plazo potencialmente maladaptativas) como de daño cerebral debido a la exposición crónica a eventos amenazantes y la consecuente disregulación de glucocorticoides. El Modelo de Vulnerabilidad Latente (McCrory y Viding) postula que ciertas alteraciones neurobiológicas en respuesta al maltrato pueden, en un inicio, ser adaptativas, pero con el tiempo, conducir a comportamientos maladaptativos y formar una vulnerabilidad latente para el desarrollo de psicopatología. Por ejemplo, la reducción del grosor de la corteza somatosensorial genital en víctimas de AS podría modificar el procesamiento de estímulos aversivos, lo que inicialmente ayuda a afrontar el abuso, pero más tarde podría llevar a disfunción sexual.
• Neuroplasticidad inducida por Glucocorticoides: La adaptación a las demandas ambientales específicas de los subtipos de trauma también podría ser facilitada por mecanismos neuroplásticos (en contraposición a neurodegenerativos) desencadenados por la activación del receptor de glucocorticoides. Esto sugiere que el cerebro no solo se daña, sino que activamente se reorganiza en respuesta al trauma.

Implicaciones Clínicas y Aplicación Práctica

Los hallazgos de este estudio tienen profundas implicaciones para la práctica clínica, sugiriendo una necesidad de enfoques más diferenciados en la evaluación y el tratamiento de individuos con antecedentes de trauma infantil.

Diagnóstico y Evaluación Diferencial

• Anamnesis Detallada del Trauma: Los profesionales de la salud deben ir más allá de la simple pregunta sobre “trauma infantil” y profundizar en la historia del paciente para identificar subtipos específicos de maltrato (abuso sexual, físico, negligencia emocional, etc.). Esta diferenciación es crucial, ya que los subtipos se asocian con patrones neurobiológicos distintos.
• Conocimiento Procesable: Los patrones de alteración cerebral observados pueden eventualmente servir como marcadores biológicos para subtipos de trauma, ayudando a refinar el diagnóstico y la comprensión de la presentación clínica de los pacientes. Por ejemplo, un paciente con dificultades en el procesamiento de la recompensa o disfunción sexual podría alertar sobre un historial de abuso sexual o negligencia emocional. Las dificultades en la regulación socioemocional o el procesamiento facial podrían indicar maltrato emocional.
• Enfoque de “Vulnerabilidad Latente”: Reconocer que las alteraciones cerebrales pueden ser tanto un daño como una adaptación inicial, pero que a largo plazo se convierten en una vulnerabilidad, ayuda a enmarcar la psicopatología actual del paciente en un contexto de resiliencia y posterior maladaptación.

Tratamiento y Manejo Personalizado

• Intervenciones Terapéuticas Dirigidas: El conocimiento de los déficits específicos de los circuitos cerebrales afectados por cada subtipo de trauma puede guiar el desarrollo y la selección de intervenciones psicoterapéuticas más personalizadas.
  • Para el Abuso Sexual: Intervenciones podrían enfocarse en la disregulación del circuito de recompensa (p. ej., terapia conductual para la disfunción sexual o problemas de adicción) y en el procesamiento sensorial del campo genitosensorial.
  • Para el Maltrato Emocional: Terapia que aborde la regulación de las emociones en contextos sociales, el procesamiento de señales faciales y la conectividad frontolímbica (p. ej., entrenamiento en habilidades sociales, terapia dialéctico conductual).
  • Para la Negligencia: Intervenciones podrían enfocarse en mejorar la conectividad de la materia blanca, el procesamiento interoceptivo y las deficiencias en el circuito de recompensa (p. ej., terapias que promuevan la conciencia corporal, la conexión interpersonal y el establecimiento de metas).

Comparación con la Práctica Actual

La práctica médica y psicoterapéutica actual a menudo aborda el trauma infantil de manera general, sin una diferenciación profunda de los subtipos. Este estudio subraya la limitación de dicho enfoque generalizado y la necesidad de integrar la comprensión de los efectos neurobiológicos específicos para optimizar los resultados del tratamiento. Podría influir en las decisiones clínicas al promover la evaluación del trauma basada en subtipos y la modificación de protocolos de tratamiento existentes para ser más específicos.

Estrategias Farmacológicas

Aunque el estudio se centra en neuroimagen, el entendimiento de las vías biológicas (p. ej., disregulación del eje HPA) y los circuitos afectados podría informar la selección de tratamientos farmacológicos que modulen específicamente estos sistemas, más allá de los tratamientos sintomáticos generales.

Evaluación de Riesgo y Pronóstico

El reconocimiento de patrones neurobiológicos específicos puede mejorar la predicción del riesgo de desarrollar ciertas psicopatologías. Por ejemplo, el maltrato emocional está más asociado con la depresión unipolar, el abuso físico con rasgos antisociales o narcisistas, y el abuso sexual con disfunción sexual. Este conocimiento puede permitir intervenciones tempranas o preventivas más específicas.

Preguntas y Consideraciones Adicionales

Preguntas para la Práctica Clínica

• ¿Cómo se pueden integrar los hallazgos de neuroimagen en la evaluación clínica rutinaria? ¿Es viable y útil en el día a día aplicar estas distinciones sin herramientas de neuroimagen avanzadas disponibles en la mayoría de los entornos clínicos? ¿Se podrían desarrollar cuestionarios o herramientas de cribado más específicos para identificar los subtipos de trauma que correlacionen con estos patrones neurobiológicos?
• ¿Cómo influyen la edad de exposición, la duración y la gravedad del trauma en estos efectos neurobiológicos? El estudio menciona que estas variables son importantes pero no siempre se controlaron. Comprender estas dinámicas temporales y de dosis-respuesta es fundamental para la intervención clínica.
• ¿De qué manera la comorbilidad psiquiátrica (p. ej., TDM, TEPT) modula o confunde estos hallazgos? Dado que muchos estudios incluyeron muestras con comorbilidades, es crucial discernir si los efectos son puramente del trauma o están influenciados por la psicopatología concurrente.
• ¿Cómo interactúan los factores genéticos y ambientales (interacciones gen-ambiente) con estos subtipos de trauma para producir las alteraciones cerebrales observadas? La investigación sobre este punto está creciendo y es una consideración importante para el riesgo y la resiliencia individual.
• ¿Pueden las intervenciones terapéuticas (psicoterapia o farmacoterapia) revertir o modificar estas alteraciones neurobiológicas? ¿Existen estudios de neuroimagen que evalúen los cambios cerebrales posteriores a un tratamiento específico para un subtipo de trauma? Esto sería clave para validar la eficacia de enfoques personalizados.
• ¿Cómo se relaciona la hipótesis de “adaptación protectora” con la práctica clínica? ¿Hay un punto en el que una adaptación se vuelve maladaptativa y cómo podemos identificarlo clínicamente? ¿Debemos considerar enfoques terapéuticos que “desaprendan” estas adaptaciones?

Áreas para Futuras Investigaciones o Exploraciones Clínicas

• Estudios Longitudinales: Se necesitan urgentemente más estudios longitudinales para establecer una relación causal entre los eventos traumáticos específicos y las alteraciones en el cerebro en desarrollo. Esto permitiría comprender mejor la trayectoria de estos cambios.
• Comparaciones Directas y Completas: Investigaciones futuras deben comparar directamente los efectos de múltiples tipos de trauma utilizando diversas modalidades de imagen en un mayor número de regiones de interés, abordando las “celdas en blanco” de la Tabla 3 del estudio.
• Estandarización de la Evaluación del Trauma: La adopción de definiciones explícitas y escalas de medición validadas (como el CTQ) con delineaciones de subtipos claras es esencial para mejorar la comparabilidad y generalizabilidad de los resultados.
• Influencia de Variables Confoundadoras: Las futuras investigaciones deben investigar el papel moderador de la edad de exposición, el género, la gravedad y la frecuencia del maltrato, así como las interacciones gen-ambiente.
• Traducción Clínica: Es necesario investigar cómo estos hallazgos neurobiológicos pueden traducirse en herramientas clínicas validadas (p. ej., biomarcadores basados en neuroimagen) que ayuden a los profesionales a personalizar el diagnóstico y el tratamiento de los individuos con antecedentes de trauma infantil.

Cassiers, L. L. M., Sabbe, B. G. C., Schmaal, L., Veltman, D. J., Penninx, B. W. J. H., & Van Den Eede, F. (2018). Structural and Functional Brain Abnormalities Associated With Exposure to Different Childhood Trauma Subtypes: A Systematic Review of Neuroimaging Findings. Frontiers in Psychiatry, 9, 329. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00329.